介護保険に関する各種届出様式(事業者向け)
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書
居宅介護サービス計画を居宅介護支援事業者に作成依頼したときは、以下の書類の提出が必要です。
- 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 (Excel 42.5KB)
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【(看護)小規模多機能型居宅介護(予防)】居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 (Excel 45.0KB)
(看護)小規模多機能型居宅介護支援事業者をご利用の場合は、こちらの様式となります。 - 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書 (Excel 47.0KB)
要介護認定等の資料提供
居宅介護支援事業者、居宅サービス事業者、介護保険施設事業者または介護予防支援事業者が、ケアプラン作成のために認定情報の提供を受けたいときは、以下の書類で申請してください。申請後は、要介護認定資料を即日交付します。なお、郵送での受け取りを希望される場合は、返信用封筒をご用意ください。
介護保険で適用になる住宅改修を行うとき
住宅改修について知りたいときは、介護保険による住宅改修費の支給のページをご覧ください。
- 介護保険による住宅改修費の支給
- 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(償還払いの場合) (Excel 24.8KB)
- 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(償還払いの場合) (PDF 151.0KB)
- 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(償還払いの場合) 記入例 (PDF 211.7KB)
- 受領委任払用介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修支給申請書(受領委任払いの場合) (Excel 29.7KB)
- 受領委任払用介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修支給申請書(受領委任払いの場合) (PDF 157.3KB)
- 受領委任払用介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修支給申請書(受領委任払いの場合) 記入例 (PDF 221.6KB)
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住宅改修が必要な理由書 (Excel 31.6KB)
担当ケアマネジャーが作成してください。 - 住宅改修が必要な理由書 記入例 (PDF 541.7KB)
- 半田市介護保険住宅改修費支給に関する同意書 (PDF 101.3KB)
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半田市介護保険住宅改修費支給に関する同意書 (Word 31.5KB)
入院・入所中または認定結果が出る前に住宅改修を行う場合に必要です
介護保険で適用になる福祉用具を購入するとき
福祉用具購入について知りたいときは、介護保険による福祉用具購入費の支給のページをご覧ください。
- 介護保険による福祉用具購入費の支給
- 介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(償還払いの場合) (Excel 30.3KB)
- 介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(償還払いの場合) (PDF 166.6KB)
- 介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(償還払いの場合) 記入例 (PDF 211.7KB)
- 受領委任払用介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書様式第3(第4条関係)(受領委任払いの場合) (Excel 33.2KB)
- 受領委任払用介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書様式第3(第4条関係)(受領委任払いの場合) (PDF 179.3KB)
- 受領委任払用介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書様式第3(第4条関係)(受領委任払いの場合) 記入例 (PDF 231.8KB)
- 特定福祉用具販売証明書 (Word 32.5KB)
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特定福祉用具販売証明書 (PDF 73.6KB)
参考様式です。販売店に発行してもらいます。 - 半田市介護保険福祉用具購入費支給に関する同意書 (PDF 102.2KB)
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半田市介護保険福祉用具購入費支給に関する同意書 (Word 32.5KB)
入院・入所中または認定結果が出る前に福祉用具を購入する場合に必要です
福祉用具購入費等受領委任払事業者登録申請書
事業者が受領委任払いを取り扱うためには、事前に半田市に登録していただく必要があります。
登録に関することについて知りたいときは、受領委任払い事業者登録を行う事業者の方へのページをご覧ください。
- 受領委任払い事業者登録を行う事業者の方へ
- 福祉用具購入費等受領委任払事業者登録申請書様式第1(第4条関係) (Excel 31.5KB)
- 福祉用具購入費等受領委任払事業者登録申請書様式第1(第4条関係) (PDF 224.4KB)
- 確認書様式第2(第4条関係) (Word 32.5KB)
- 確認書様式第2(第4条関係) (PDF 462.1KB)
事故報告
事故や感染症の発生などが発生した場合は、半田市へ連絡・報告をいただく必要があります。
短期入所サービス利用日数延長届出書
居宅サービス計画作成時に、短期入所サービスの利用日数が有効期間のおおむね半数を超えると判断される場合は、「短期入所サービス利用日数延長届出書」を提出してください。
加算の届出
加算の届出について、詳しくは下記のリンクをご確認ください。
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このページに関するお問い合わせ
福祉部 高齢介護課介護保険担当
電話番号:0569-84-0649 ファクス番号:0569-25-2062
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