介護保険に関する各種届出様式

ページ番号1002557　更新日令和6年6月17日

要介護認定・要支援認定を受けたいとき

要介護認定・要支援認定の申請について知りたいときは、次のページをご覧ください。

介護サービス利用について知りたいときは、次のページをご覧ください。

申請年月日が令和4年4月1日以降になるものについて、申請書の様式を変更しました。（変更箇所：医療保険者番号等の記載欄の追加）

介護保険要介護・要支援（新規認定・更新認定・区分変更）申請書（PDF 208.5KB）
介護保険申請理由書（PDF 79.5KB）
※新規申請・区分変更申請の場合に、要介護・要支援認定申請書と合わせて提出してください。
介護保険被保険者証交付申請書（2号被保険者用）（PDF 57.5KB）
※2号被保険者（40歳～64歳）が初めて申請する場合は、「介護保険申請理由書」とあわせて提出してください。

対象施設での入所サービスや短期入所（ショートステイ）サービスをご利用の方で、一定の要件に当てはまる方は食費・居住費が軽減されます。

負担限度額認定について知りたいときは、介護サービスの費用の負担のページ内の「居住費・食費の負担軽減制度について」をご覧ください。

再交付できるものは、被保険者証、負担限度額認定証、負担割合証等です。

介護保険に関する書類の送付先を変更する時は、送付先変更届を提出いただく必要があります。

介護保険以外の高齢者福祉サービスに関する申請書様式については、下の「高齢者福祉事業・サービス」内の各項目よりダウンロードしてご利用ください。

PDFファイルをご覧いただくには、「Adobe（R） Reader（R）」が必要です。お持ちでない方はアドビシステムズ社のサイト（新しいウィンドウ）からダウンロード（無料）してください。

福祉部高齢介護課介護保険担当
電話番号：0569-84-0649　ファクス番号：0569-25-2062
福祉部高齢介護課介護保険担当へのお問い合わせ