事業者指定・加算の届出について

指定申請について

指定申請及び提出期限について

　半田市の被保険者に対し、介護保険法に基づく介護保険事業や介護予防訪問（通所）介護相当サービスを行うには、厚生労働省令等で定める人員、設備及び運営に関する基準を満たしたうえで、半田市長の指定を受けることが必要です。
　申請や相談にお越しいただく場合は、事前に電話での予約をお願いします。

• 変更：指定を受けた事業者は、当該指定に係る事業所の名称及び所在地その他厚生労働省令で定める事項に変更があったときは、10日以内に、その内容を市町村長に提出しなければなりません。（介護保険法第75条など）
• 更新：有効期間満了日の2か月前までに提出してください。

加算の届出について

加算の届出及び提出期限について

事業所の申請時に「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」及び「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」の提出を受けておりますが、届出の内容に変更が生じた場合にも同様に体制等の届出をする必要があります。

算定の時期については、届出が、毎月15日以前になされた場合には翌月から、16日以降になされた場合には翌々月からの適用となります。

令和6年度介護報酬改定について、詳しくは以下のリンクをご参照ください。

• 令和6年度介護報酬改定について

介護職員等処遇改善加算

令和7年度介護職員等処遇改善加算に係る計画書等の届出について

介護職員等処遇改善加算（以下、処遇改善加算）に係る計画書と実績報告は、毎年度届出が必要です。

令和7年度介護職員等処遇改善加算に係る届出について、受付を行いますので必要書類をご提出ください。

 

届出書類

（1）別紙様式2－1（処遇改善加算 総括表）

（2）別紙様式2－2（処遇改善加算　個表）

（3）【区分の変更がある場合のみ】介護給付費算定に係る体制等に関する届出書又は介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書

（4）【区分の変更がある場合のみ】介護給付費算定に係る体制等状況一覧表又は介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表等

※別紙様式2－3、2－4は、半田市への提出は不要です。

※届出書類（3）（4）は、区分の変更がない事業所は提出不要です。届出書類（3）（4）が必要な場合、本ページにある当該ファイルをダウンロードしてください。

 

計画書の提出期限

（1）令和7年4月又は5月から算定する場合：令和7年4月15日（火曜日）（当日消印有効）

（2）令和7年6月以降に算定する場合：前々月の末日

提出方法は、窓口、郵送、電子メールのいずれかでお願いいたします。

 

令和6年度実績報告書について

令和6年度実績報告書の提出締切は、令和7年7月31日（木曜日）となります。厚生労働省ホームページに別紙様式3として公表されておりますので、計画的な準備をよろしくお願いいたします。

 

様式のダウンロード

別紙様式2等は、以下のリンクからダウンロードしてください。

記入方法等につきましては、同サイトに動画が公開されておりますので、参考にしてください。

• 処遇改善加算に係る計画書等の様式ダウンロード（厚生労働省ホームページ）（外部リンク）

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地域密着型サービス

指定に係る各種申請様式

指定に係る届出をされる際は、下記「(1)申請書」及び「(2)添付書類」を半田市高齢介護課までご提出ください。

(1)申請書

• (新規）指定申請書（様式第1） （Excel 27.3KB）
  新規指定を受けたい場合は、必ず高齢介護課へ事前相談をしてください。
• 変更届出書（様式第2） （Excel 24.0KB）
  変更があってから10日以内に提出してください。
• 再開届出書（様式第3） （Excel 20.0KB）
• 廃止・休止届出書（様式第4） （Excel 22.4KB）
• 更新申請書（様式第5） （Excel 27.6KB）
  有効期間満了日の2か月前までにご提出ください。

(2)添付書類

下記ア～オについて、対象サービス別に必要な書類をダウンロードし、添付してください。

ア.付表に必要な添付書類の一覧が載っていますので、ご確認ください。

夜間対応型訪問介護

• ア.付表（夜間対応型訪問介護） （Excel 35.5KB）
  ※新規・更新にて必須
• イ.勤務体制一覧表（夜間対応型訪問介護）(様式1） （Excel 145.9KB）
  ※新規にて必須
  ※更新・変更にて必要があれば添付

認知症対応型通所介護

• ア.付表（認知症対応型通所介護） （Excel 71.8KB）
  ※新規・更新にて必須
• イ.勤務体制一覧表（認知症対応型通所介護)（様式1） （Excel 257.6KB）
  ※新規にて必須
  ※更新・変更にて必要があれば添付

小規模多機能型居宅介護

• ア.付表（小規模多機能型居宅介護） （Excel 49.5KB）
  ※新規・更新にて必須
• イ.勤務体制一覧表（小規模多機能型居宅介護）（様式1） （Excel 184.4KB）
  ※新規にて必須
  ※更新・変更にて必要があれば添付

認知症対応型共同生活介護

• ア.付表（認知症対応型共同生活介護） （Excel 43.7KB）
  ※新規・更新にて必須
• イ.勤務体制一覧表（認知症対応型共同生活介護）（様式1） （Excel 184.3KB）
  ※新規にて必須
  ※更新・変更にて必要があれば添付

地域密着型特定施設入居者介護

• ア.付表（地域密着型特定施設入居） （Excel 40.0KB）
  ※新規・更新にて必須
• イ.勤務体制一覧表（地域密着型特定施設入居）（様式1） （Excel 161.8KB）
  ※新規にて必須
  ※更新・変更にて必要があれば添付

地域密着型老人福祉施設

• ア.付表（地域密着型老人福祉施設） （Excel 53.0KB）
  ※新規・更新にて必須
• イ.勤務体制一覧表（地域密着型老人福祉施設）（様式1） （Excel 265.0KB）
  ※新規にて必須
  ※更新・変更にて必要があれば添付

定期巡回・随時対応型訪問介護看護

• ア.付表（定期巡回・随時対応型訪問介護看護） （Excel 34.7KB）
  ※新規・更新にて必須
• イ.勤務体制一覧表（定期巡回・随時対応型訪問介護看護）（様式1） （Excel 155.4KB）
  ※新規にて必須
  ※更新・変更にて必要があれば添付

複合型サービス

• ア.付表（複合型サービス） （Excel 52.0KB）
  ※新規・更新にて必須
• イ.勤務体制一覧表（複合型サービス）（様式1） （Excel 185.3KB）
  ※新規にて必須
  ※更新・変更にて必要があれば添付

地域密着型通所介護（療養通所介護）

• ア.付表（地域密着型通所介護（療養通所介護）） （Excel 42.7KB）
  ※新規・更新にて必須
• イ.勤務体制一覧表（地域密着型通所介護）（様式1） （Excel 258.5KB）
  ※新規にて必須
  ※更新・変更にて必要があれば添付
• イ.勤務体制一覧表（療養通所介護）（様式1） （Excel 245.4KB）
  ※新規にて必須
  ※更新・変更にて必要があれば添付

参考様式2～7（共通）

• ウ.参考様式2～5 （Excel 28.6KB）
  ※新規・更新・変更にて必要があれば
• エ.誓約書（参考様式6） （Excel 21.9KB）
  ※新規・更新にて必須
• オ.当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（参考様式7） （Excel 10.9KB）
  ※新規・更新にて必須（対象サービスのみ）

加算に係る各種申請様式

• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 （Excel 27.2KB）
• 別紙1-3-2_体制等状況一覧表（地域密着型サービス事業所） （Excel 652.8KB）

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居宅介護支援（介護予防支援）

指定に係る各種申請様式

指定に係る届出をされる際は、下記「(1)申請書」及び「(2)添付書類」を半田市役所高齢介護課までご提出ください。

(1)申請書

 

• （新規）指定申請書（様式第1） （Excel 27.3KB）
  新規指定を受けたい場合は、必ず高齢介護課へ事前相談をしてください。
• 変更届出書（様式第2） （Excel 24.0KB）
  変更があってから10日以内に提出してください。
• 再開届出書（様式第3） （Excel 22.4KB）
• 廃止・休止届出書（様式第4） （Excel 27.6KB）
• 更新申請書（様式第5） （Excel 27.6KB）
  有効期間満了日の2か月前までにご提出ください。

(2)添付書類

【新規・更新】ア.付表に必要な添付書類の一覧が載っていますので、ご確認ください。

【変更】（参考）変更届への標準添付書類一覧の居宅介護支援/介護予防支援をご確認ください。

 

• （参考）変更届への標準添付書類一覧 （Excel 24.5KB）
• ア.付表10　指定居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項・チェックリスト （Excel 37.7KB）
  ※新規・更新にて必須
• ア.付表11　指定介護予防支援事業所の指定に係る記載事項・チェックリスト （Excel 37.5KB）
  ※新規・更新にて必須
• イ.従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式1） （Excel 86.1KB）
  ※新規にて必須
  ※更新・変更にて必要があれば
• ウ.管理者経歴書（参考様式2） （Excel 28.6KB）
  ※新規にて必須
  ※更新・変更にて必要があれば
• エ.平面図（参考様式3） （Excel 11.8KB）
  ※新規・更新にて必須
  ※更新・変更にて必要があれば
• オ.利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（参考様式5） （Excel 11.5KB）
  ※新規にて必須
  ※更新にて必要があれば
• カ.関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容（記入例） （Word 14.5KB）
  ※新規にて必須
  ※更新にて必要があれば
• キ.誓約書（参考様式6） （Excel 21.9KB）
  ※新規・更新にて必須
• ク.当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（参考様式7） （Excel 10.9KB）
  ※新規・更新にて必須
  ※変更にて必要があれば
• ケ.介護支援専門員経歴書 （Word 31.5KB）
  ※新規・更新にて必須
  ※変更にて必要があれば

必要に応じて、以下の様式も提出してください。

• 介護支援専門員入力項目確認表 （Word 50.5KB）
• 【休止・廃止】休止および廃止における誓約書 （Excel 8.0KB）
  　※利用者の引継ぎ状況が分かる書類（任意様式）
  　※指定（更新）通知書の原本（廃止の場合）

加算に係る各種申請様式

• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 （Excel 27.0KB）
• 別紙1-1・1‐2_介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（居宅介護支援・介護予防支援） （Excel 81.9KB）
• 特定事業所加算Ⅰ～Ⅲ・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルマネジメント加算に係る届出書 （Excel 36.0KB）
• 特定事業所加算Aに係る届出書 （Excel 34.5KB）

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介護予防・日常生活支援総合事業

指定に係る各種申請様式

指定に係る届出をされる際は、下記「（1）申請書」及び「（2）添付書類」を半田市高齢介護課までご提出ください。

（1）申請書

• （新規）指定申請書（様式第1号） （Excel 31.1KB）
  新規指定を受けたい場合は、必ず高齢介護課へ事前相談をしてください。
• 変更届出書（様式第3号） （Excel 22.6KB）
  変更があってから10日以内に提出してください。
• 廃止・休止・再開届出書（様式第4号） （Excel 22.8KB）
• 更新申請書 （Excel 56.9KB）
  有効期間満了日の2か月前までにご提出ください。

(2)添付書類

• 【変更届】 添付書類参考一覧 （Excel 19.8KB）
• ア.付表（指定に係る記載事項） （Excel 96.1KB）
  ※新規・更新にて必須
• イ.勤務体制一覧表_通所型サービス現行サービス型（様式1） （Excel 315.8KB）
• イ.勤務体制一覧表_通所型サービスA専門型（様式1） （Excel 193.0KB）
• イ.勤務体制一覧表_訪問型サービス現行サービス型（様式1） （Excel 103.1KB）
• イ.勤務体制一覧表_訪問型サービスA専門型（様式1） （Excel 101.2KB）
  ※新規にて必須
  ※更新・変更にて必要があれば添付
• ウ.添付書類（様式2～4） （Excel 19.6KB）
  ※新規・更新・変更にて必要があれば
• エ.誓約書 （Excel 13.1KB）
  ※新規・更新申請にて必須

加算に係る各種申請様式

• 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 （Excel 24.5KB）
• 別紙1-4-2_体制等状況一覧表（総合事業） （Excel 42.9KB）

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