県外の医療機関で予防接種を受ける方へ

定期接種については、原則として市内の実施医療機関における個別接種（事前申請は不要）となっています。

ただし、次の対象者に該当する場合は、健康課への事前申請により、県外の医療機関で予防接種を受けることができます。この場合、医療機関の窓口でいったん費用の全額をご負担いただくことになりますが、後日健康課へ請求することにより、費用の全額または一部が返還されます。

対象者

• 特殊な疾患
• 医療機関への入院、介護老人保健施設等への入所

対象の予防接種

高齢者インフルエンザ、高齢者肺炎球菌、新型コロナウイルス感染症

申請方法

（1）「半田市予防接種費助成対象者認定申請書」を提出してください

窓口または郵送で申請することができます。

申請受付後、接種に必要な予診票等を送付するために約2週間かかりますので、医療機関へ接種の予約をする際にはご配慮ください。

お持ちいただくもの

被接種者本人の身分証明書（代理申請の場合は、窓口に来られる方の身分証明書）

申請できる方

被接種者本人（同世帯のご家族は代理申請可）

申請様式

• 半田市予防接種費助成対象者認定申請書 （PDF 317.9KB）
• 記入例：半田市予防接種費助成対象者認定申請書 （PDF 246.8KB）

市民税非課税世帯または生活保護受給世帯の方は、個人負担金が免除になります。

※市民税非課税世帯の方で、令和6年1月1日時点で他市区町村に住民登録されていた方は、現在の世帯全員が市民税非課税であることを、マイナンバーを使って確認させていただく必要があります。詳しくは健康課までお問合せください。

• 同意書（予防接種費用助成対象者認定申請） （PDF 247.7KB）

申請先

窓口

申請者の本人確認書類（運転免許証等）をご提示いただきます。

半田市福祉部健康課（半田市役所1階）

郵送

下記の宛先までお送りください。申請者の本人確認書類（運転免許証等）をコピーして添付してください。

〒475-8666 半田市東洋町2丁目1番地　半田市福祉部健康課　予防接種担当

本人以外の申請について

本人または同世帯のご家族の方のみ受け付けています。それ以外の方は、委任状が必要となりますので下記の様式をご利用いただき、窓口または郵送にてお申込みください。

• 委任状 （Word 15.9KB）
• 記入例：委任状 （PDF 116.5KB）

（2）書類一式が後日郵送で届きます

お手元に届く書類

• 「半田市予防接種費助成対象者認定可否決定通知書」
• 「予診票」（3部複写）
• 「予防接種実施依頼書」
• 「半田市予防接種費助成金交付申請書兼請求書」

（3）認定された旨の決定通知を受け取ったら、医療機関で予防接種を受けてください

医療機関へお持ちいただくもの

• 健康保険証
• 「予防接種実施依頼書」
• 「予診票」
• 接種費用

費用をいったん医療機関でお支払いいただくことになります。

接種後、医療機関から受け取るもの

• 領収書（※忘れずにお受け取りください。）
• 「予診票（提出用）」

（4）助成金の申請をしてください

お持ちいただくもの

• 「半田市予防接種費助成金交付申請書兼請求書」（記入済のもの）
• 「予診票（提出用）」
• 領収書
• 振込先口座の確認できる書類（通帳、キャッシュカード等）

後日、「半田市予防接種費助成金交付決定通知書」が郵送され、入金されます。

決定通知書に記載された金額が、指定された口座に振り込まれますので、ご確認ください。

申請先

（1）と同様