地域包括ケアシステム推進体制

地域包括ケアシステムとは、医療・介護・予防・生活支援・住まいが地域において切れ目なく一体的に提供される体制です。その体制を構築するために、半田市においても地域の実態を踏まえた「在宅医療・介護連携の強化」、「認知症施策の推進」、「生活支援・介護予防サービスの基盤整備の推進」などに取り組んでいます。

本市の地域包括ケアシステムの推進について

高齢者が可能な限り住み慣れた地域で自分らしい暮らしを続けることができるよう、地域包括ケアに関する現状分析や、今後、必要となる取り組みやサービスなどについて、調査・研究するとともに、地域住民をはじめ医療・介護の関係機関や行政といった、地域包括ケアに携わる多職種の顔の見える関係を形成し、より連携を図ることとしています。

これまで本市の地域包括ケアシステムの推進については、地域包括ケアシステム推進協議会で進めてきましたが、最上位となる介護保険運営協議会と地域包括ケアシステム推進協議会は、その役割、構成する委員に重複する部分が多かったことから、令和4年度より地域包括ケアシステム協議会の機能を介護保険運営協議会に統合することとしました。
今後、地域包括ケアシステムの推進に係る施策の検討や評価については、介護保険運営協議会に、新たに地域包括ケアシステム推進部会を設置し実施していきます。

以下は、これまで検討されたものです。詳しくは該当ページ又はファイルをご覧ください。

• 半田市版「医療・ケアについての私の事前指示書」
• 身元保証ガイドライン （PDF 579.1KB）
• 医療介護従事者のための「終末期医療」の意思決定についてのガイドライン （PDF 214.2KB）

在宅医療・介護連携協議会

• 設置目的…慢性期・維持期・終末期などでも自宅で暮らすことのできる支援体制の構築
  医療・介護の両方を必要とする高齢者が、住み慣れた地域で人生の最期まで暮らし続けることができるよう、在宅医療と介護サービスを一体提供する体制を整備する。
• メンバー…医師、歯科医師、薬剤師、訪問看護師、介護支援専門員、地域包括支援センターなど
• 開催頻度…1回/4か月

半田市医療・介護・保健・福祉連携システム（だし丸くんネット）

診療所、かかりつけ薬局、訪問看護ステーション、ケアマネジャーなど医療・介護・保健・福祉の専門職間で患者情報を共有するシステムです。

• 半田市医療・介護・保健・福祉連携システム（だし丸くんネット）

半田市介護予防・生活支援協議会

• 設置目的：在宅生活を継続するための介護予防・生活支援サービスの充実
  単身世帯や軽度認知症など支援を必要とする高齢者に対し、多様な生活支援サービスを提供できる体制の整備について協議する。また、サービスの担い手として高齢者が社会参加することで、生きがいや介護予防効果に繋がることにより健康寿命の延伸を目指す。
• メンバー：民生委員、区長、介護サービス事業者、、ボランティア団体、シルバー人材センター、社会福祉協議会、生活支援コーディネーター、地域福祉課、健康課など
• 開催頻度：1回/3か月

介護保険運営協議会

介護保険の運営が円滑かつ適切に行われるよう、基本方針及び諸課題を調査・審議するために協議会を設置しています。

• 介護保険運営協議会

半田市在宅ケア推進地域連絡協議会

• 設置目的…保健・医療・福祉・介護の各関係機関と行政の情報共有及び意見交換の場
• メンバー…医師、歯科医師、薬剤師、訪問看護師、介護支援専門員、介護保険施設、地域包括支援センター、保健センターなど
• 開催頻度…1回/2か月

• 半田市在宅ケア推進地域連絡協議会

医療・介護の連携ツール

医療と介護の連携のために、以下のツールを作成しました。ご自由にダウンロードしてお使いください。

協議会等で作成した連携ツール

連携ツール1.

• ファクシミリネットワークによる在宅ケア連絡票 （Word 20.1KB）
• ファクシミリネットワークによる在宅ケア連絡票 （PDF 70.6KB）
• 記入例（ファクシミリネットワークによる在宅ケア連絡票） （PDF 132.2KB）

使い方

職種を問わず、多職種間での連絡調整などに使用するシートです。

留意点

この連絡票での回答（返信）は診療報酬にある診療情報提供料は算定できません。

作成

半田市在宅ケア推進地域連絡協議会（平成28年9月改訂）

連携ツール2.

• 半田市介護サービス利用のための健康診断書 （Word 19.1KB）
• 半田市介護サービス利用のための健康診断書 （PDF 111.2KB）
• 記入例（介護サービス利用のための健康診断書） （PDF 47.0KB）

使い方

居宅サービス及び施設サービスのいずれのサービス利用にもこの一種類の書式を使用します。

留意点

有効期限は診断日より12か月です。

利用者または利用者の依頼を受けたケアマネジャーが原本を保管し、必要に応じてコピーし介護サービス提供事業者に提供します。

作成

半田市在宅ケア推進地域連絡協議会（平成28年9月改訂）

連携ツール3.

• ケアプランチェック依頼票 （Word 19.4KB）
• ケアプランチェック依頼票 （PDF 100.4KB）
• 記入例（ケアプランチェック依頼票） （PDF 123.4KB）

【依頼】ケアマネ→主治医

【返信】主治医→ケアマネ

使い方

ケアマネジャーから主治医へケアプランチェックの依頼に使用するシートです。

留意点

【医療と介護の連携強化】

利用者が医療系サービスを希望する場合は、1.で主治医の意見を求め、3.で主治医に送付します。

作成

半田市在宅ケア推進地域連絡協議会（平成28年9月改訂）

連携ツール4.

• 担当ケアマネジャー連絡票 （Word 18.1KB）

ケアマネ→主治医

使い方

新しくまたは交代した担当ケアマネジャーから主治医へ連絡するシートです。

作成

半田市地域包括ケアシステム推進協議会（平成29年4月）

連携ツール5.

• 入院時情報連携ファクス送信票 （Excel 14.2KB）

【情報提供】ケアマネ→病院

【受取確認】病院→ケアマネ

使い方

在宅療養中の利用者が入院した際、担当ケアマネジャーが在宅での状況を入院先の病院へ情報提供をするシートです。

留意点

入院時情報連携加算1.・2.にあたります。※(1.)(2.)の同時算定は不可。

作成

半田市居宅介護支援事業所連絡協議会（平成30年4月）

愛知県医師会・愛知県歯科医師会が作成した連携ツール

連携ツール6.

居宅療養管理指導（介護予防居宅療養管理指導）に基づく情報提供様式（第2版）

• 愛知県医師会の在宅医療・介護・認知症ページへのリンク（外部リンク）

使い方

要介護1以上の高齢者、40～64歳の特定疾病により要介護1以上の認定を受けた方、要支援1・2の方は「介護予防居宅療養管理指導」の対象となります。

留意点

様式は愛知県医師会のホームページからダウンロードできます。

作成

愛知県医師会（平成20年3月）