居宅介護支援事業所向け（各種様式等）

各種申請様式について

各種届出に必要な提出書類一覧

次の一覧表を参考に、必要書類を提出してください。

変更休止廃止等添付書類一覧表（エクセル：20KB）

指定更新提出書類一覧・チェック表（エクセル：31KB）

居宅介護支援事業に係る各種申請様式

提出が必要な書類について、次の様式をダウンロードしていただき、提出してください。

変更に関する届出は、原則変更後10日までにご提出ください。

様式第2号　変更届（ワード：40KB）

運営規定対照表（ワード：28KB）

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（エクセル：34KB）

79条第2項誓約書（ワード：34KB）

管理者経歴書（ワード：43KB）

介護支援専門員経歴書（ワード：43KB）

介護支援専門員入力項目確認表（ワード：52KB）

事業所の平面図（エクセル：25KB）

写真貼付（エクセル：23KB）

設備概要（ワード：36KB）

様式第4号　廃止・休止届（ワード：35KB）

休止廃止誓約書（エクセル：11KB）

関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体と連携の内容（ワード：28KB）

情報通信機器等の活用等の体制に係る届出書（エクセル：36KB）

苦情処理（ワード：31KB）

居宅介護支援における特定事業所加算に係る基準の遵守状況に関する記録（保存用）（エクセル：20KB）

特定事業所加算等に係る届出書（エクセル：37KB）

様式第5号　更新届（ワード：49KB）

別紙・指定に係る記載事項（エクセル：153KB）

様式第3号　再開届（ワード：33KB）

様式第1号　新規指定（ワード：50KB）

生活援助中心型の回数が多いケアプランの届出書（エクセル：15KB）

説明文（ワード：16KB）

加算に関する届出様式

加算に関する届出は、原則新たに加算を算定する月の前月15日までにご提出ください。

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（ワード：52KB）

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（エクセル：31KB）

　

特定事業所集中減算に関する届出様式

特定事業所集中減算に関する届出は、次の様式をダウンロードしていただき、提出してください。

提出が必要な事業所

判定期間内に、居宅サービス計画に位置付けた各居宅サービス（訪問介護、通所介護等、地域密着型通所介護、福祉用具貸与）について、紹介率最高法人の占める割合が80％を超えた居宅介護支援事業所については、正当な理由の有無にかかわらず、提出してください。

判定期間

	判定期間	減算適用期間	提出期限
前期	3月1日から8月末日	10月1日から3月末日	9月15日
後期	9月1日から2月末日	4月1日から9月末日	3月15日

 

 

 

特定事業所集中減算届出書（エクセル：25KB）

計算書（エクセル：135KB）　※任意様式でも可

正当な理由の範囲（エクセル：25KB）

正当な理由の範囲に係る事業所一覧（エクセル：21KB）

同一法人事業所一覧（エクセル：19KB）

新規指定及び指定更新申請に係る手数料について

半田市では、平成30年4月以降に受付を行った、新規指定及び更新指定申請審査事務に係る手数料の徴収を行います。

新規指定申請審査事務手数料・・・・30,000円

指定更新申請審査事務手数料・・・・10,000円