ホーム > 健康・福祉 > 介護保険 > 各種届出様式 > 介護保険に関する各種届出様式

更新日:2022年11月4日

ここから本文です。

介護保険に関する各種届出様式

様式は、PDF形式になっておりますので、ダウンロードしてお使いください。

目次

各項目名をクリックすると、該当箇所にジャンプします。

以下は事業者向けです。

以下は病院向けです。

主治医意見書(令和3年4月~)(エクセル:374KB)

主治医見書様式(手書き用)(PDF:244KB)

主治医意見書作成料請求書(国保連提出用)(エクセル:30KB)

要介護認定・要支援認定を受けたいとき

要介護認定・要支援認定の申請について知りたいときは、要介護認定についてのページをご覧ください。

介護サービス利用について知りたいときは、介護保険サービスの利用についてのページをご覧ください。

介護保険要介護・要支援(新規認定・更新認定・区分変更)申請書

◆申請年月日が令和4年4月1日以降になるものについて、申請書の様式を変更しました。(変更箇所:医療保険者番号等の記載欄の追加)

介護保険要介護・要支援(新規認定・更新認定・区分変更)申請書(PDF:201KB)

介護保険申請理由書※新規申請・区分変更申請の場合に、要介護・要支援認定申請書と合わせて提出してください。

介護保険被保険者証交付申請書(2号被保険者用)
※2号被保険者(40歳~64歳)が初めて申請する場合は、「介護保険申請理由書」とあわせて提出してください。

目次へ戻る

負担限度額認定(施設入所時における食費・居住費の軽減)を受けたいとき

対象施設での入所サービスや短期入所(ショートステイ)サービスをご利用の方で、一定の要件に当てはまる方は食費・居住費が軽減されます。

負担限度額認定について知りたいときは、介護サービスの費用の負担のページ内の「居住費・食費の負担軽減制度について」をご覧ください。

介護保険負担限度額認定申請書

負担限度額認定申請書(PDF:616KB)

負担限度額認定申請書(記入例)(PDF:792KB)

介護保険負担限度額認定申請のご案内(PDF:298KB)

目次へ戻る

介護保険被保険者証等の再交付を受けたいとき

再交付できるものは、被保険者証、負担限度額認定証、負担割合証等です。

介護保険被保険者証等再交付申請書(PDF:70KB)

目次へ戻る

介護保険に関する書類の送付先を変更したいとき

介護保険に関する書類の送付先を変更する時は、送付先変更届を提出いただく必要があります。

送付先変更届(PDF:496KB)

送付先変更届(記入例)(PDF:579KB)

目次へ戻る

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

居宅介護サービス計画を居宅介護支援事業者に作成依頼したときは、以下の書類の提出が必要です。

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(PDF:163KB)

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書(PDF:179KB)

【小規模多機能型居宅介護(予防)】居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(PDF:190KB)
小規模多機能型居宅介護支援事業者をご利用の場合は、こちらの様式となります。

目次へ戻る

要介護認定等の資料提供

居宅介護支援事業者、居宅サービス事業者、介護保険施設事業者または介護予防支援事業者が、ケアプラン作成のために認定情報の提供を受けたいときは、以下の書類で申請してください。申請後は、要介護認定資料を即日交付します。なお、郵送での受け取りを希望される場合は、返信用封筒をご用意ください。

要介護認定等の資料提供申請書(PDF:129KB)

目次へ戻る

介護保険で適用になる住宅改修を行うとき

住宅改修について知りたいときは、介護保険による住宅改修費の支給のページをご覧ください。

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(償還払いの場合)(エクセル:24KB)

記入例(PDF:385KB)

受領委任払用介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修支給申請書(受領委任払いの場合)(エクセル:29KB)
記入例(PDF:385KB)

住宅改修が必要な理由書(エクセル:32KB)

担当ケアマネジャーが作成してください。

記入例(PDF:542KB)

半田市介護保険住宅改修費支給に関する同意書(PDF:91KB)
入院・入所中または認定結果が出る前に住宅改修を行う場合に必要です

目次へ戻る

介護保険で適用になる福祉用具を購入するとき

福祉用具購入について知りたいときは、介護保険による福祉用具購入費の支給のページをご覧ください。

介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(償還払いの場合)(エクセル:29KB)
記入例(PDF:503KB)

受領委任払用介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書様式第3(第4条関係)(受領委任払いの場合)(エクセル:31KB)
記入例(PDF:500KB)

特定福祉用具販売証明書(PDF:84KB)
参考様式です。販売店に発行してもらいます。

半田市介護保険福祉用具購入費支給に関する同意書(PDF:93KB)
入院・入所中または認定結果が出る前に福祉用具を購入する場合に必要です

目次へ戻る

福祉用具購入費等受領委任払事業者登録申請書

事業者が受領委任払いを取り扱うためには、事前に半田市に登録していただく必要があります。

登録に関することについて知りたいときは、受領委任払い事業者登録を行う事業者の方へのページをご覧ください。

福祉用具購入費等受領委任払事業者登録申請書様式第1(第4条関係)(エクセル:31KB)

確認書様式第2(第4条関係)(PDF:484KB)

目次へ戻る

事故報告

事故や感染症の発生などが発生した場合は、半田市へ連絡・報告をいただく必要があります。

介護保険最新情報Vol.943(介護保険施設等における事故の報告様式等について)(PDF:3,687KB)

事故報告書(エクセル:34KB)

目次へ戻る

短期入所サービス利用日数延長届出書

居宅サービス計画作成時に、短期入所サービスの利用日数が有効期間のおおむね半数を超えると判断される場合は、「短期入所サービス利用日数延長届出書」を提出してください。

短期入所サービス利用日数延長届出書(PDF:66KB)

短期入所サービス利用日数延長届出書(記入例)(PDF:111KB)

目次へ戻る

介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算の届出

介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算に関する届出様式です。下の「届出様式」よりダウンロードしてご利用ください。

加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順は下の資料をご確認ください。

<令和3年度>

介護保険最新情報vol.935(PDF:829KB)

別紙1(エクセル:27KB)

<令和4年度>

介護保険最新情報vol.1041(PDF:1,920KB)

令和3年度介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算の実績報告について

介護保険最新情報vol.1075において、様式の変更について通知がありましたので、従来の様式は使用しないようお願いいたします。

介護保険最新情報vol.1075(PDF:1,791KB)

届出様式

別紙様式3(20220516改定版実績報告書・入力用)(エクセル:124KB)

※令和4年7月15日一部修正(特定処遇改善加算を取得していない法人が、様式3-1で数字が表示されない不具合を解消しました。)

別紙様式3(実績報告書・記入例)(エクセル:143KB)

提出期限:令和4年7月29日(金曜日)

令和4年度介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算の計画書について

令和4年度報酬改定に伴う様式変更がありましたので、従来の様式は使用しないようお願いいたします。

届出様式

別紙様式2(計画書・入力用)(エクセル:320KB)

別紙様式2(計画書・記入例)(エクセル:253KB)

提出期限:令和4年4月15日(金曜日)
※国事務連絡通知のとおり令和4年4月15日(金曜日)を届出期限としておりますが、審査事務の都合上、加算区分に変更がある事業所につきましては、可能な限り令和4年3月末日までの早期提出に御協力をお願いします。

目次へ戻る

介護職員等ベースアップ等支援加算の届出

令和4年10月から新設される「介護職員等ベースアップ等支援加算」に関する届出様式です。下の「届出様式」よりダウンロードしてご利用ください。

加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順は下の資料をご確認ください。

介護保険最新情報vol.1082(PDF:4,264KB)

加算の概要(PDF:1,771KB)

届出様式

<地域密着型サービス事業所向け(算定する事業所ごとに作成し、計画書に添付してください)>

<介護予防・日常生活支援総合事業サービス事業所向け(算定する事業所ごとに作成し、計画書に添付してください)>

<共通様式(1法人につき1部作成してください)>

提出期限:令和4年8月31日(水曜日)→令和4年9月15日(木曜日)

今般の新型コロナウイルス感染症の再拡大等の状況を鑑み、期限を延長しました(愛知県と同日)。

目次へ戻る

高齢者福祉サービスに関する申請

介護保険以外の高齢者福祉サービスに関する申請書様式については、

下の「高齢者福祉事業・サービス」内の各項目よりダウンロードしてご利用ください。

高齢者福祉事業・サービス

目次へ戻る

 

 

よくある質問

お問い合わせ

福祉部高齢介護課

電話番号:0569-84-0649

ファックス番号:0569-25-2062

より良いウェブサイトにするためにみなさまのご意見をお聞かせください

このページの情報は役に立ちましたか?

このページの情報は見つけやすかったですか?

Adobe Acrobat Readerのダウンロードページへ

PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe Acrobat Readerが必要です。Adobe Acrobat Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先から無料ダウンロードしてください。