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更新日:2019年8月23日

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介護保険に関する各種届出様式

様式は、PDF形式になっておりますので、ダウンロードしてお使いください。

目次

各項目名をクリックすると、該当箇所にジャンプします。

以下は事業者向けです。

以下は病院向けです。

主治医意見書(新様式)(エクセル:373KB)

主治医意見書作成ファイル1(PDF:185KB)

主治医意見書作成ファイル2(PDF:168KB)

要介護認定・要支援認定を受けたいとき

要介護認定・要支援認定の申請について知りたいときは、要介護認定についてのページをご覧ください。

介護サービス利用について知りたいときは、介護保険サービスの利用についてのページをご覧ください。

介護保険要介護・要支援(新規認定・更新認定・区分変更)申請書

介護保険要介護・要支援(新規認定・更新認定・区分変更)申請書(PDF:143KB)

【記入例】新規認定を申請する場合(新規認定申請書)(PDF:167KB)

【記入例】更新認定を申請する場合(更新認定申請書)(PDF:168KB)

【記入例】区分変更を申請する場合(区分変更申請書)(PDF:167KB)

介護保険申請理由書(PDF:66KB)※新規申請・区分変更申請の場合に提出

介護保険被保険者証交付申請書(2号被保険者用)(PDF:58KB)
※2号被保険者(40歳~64歳)が初めて申請する場合は、「介護保険申請理由書」とあわせて提出してください。

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負担限度額認定(施設入所時における食費・居住費の軽減)を受けたいとき

対象施設での入所サービスや短期入所(ショートステイ)サービスをご利用の方で、一定の要件に当てはまる方は食費・居住費が軽減されます。

負担限度額認定について知りたいときは、介護サービスの費用の負担のページ内の「居住費・食費の負担軽減制度について」をご覧ください。

介護保険負担限度額認定申請書

負担限度額認定申請書(PDF:128KB)

負担限度額認定申請書(記入例)(PDF:162KB)

介護保険負担限度額認定申請のご案内(PDF:185KB)

※なお、年次更新以外の、申請から認定証交付までに要する期間は、約1週間です。

(要介護認定区分変更申請中の方や、他市町村から半田市に住所を移された方などは1週間以上かかる場合があります。)

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介護保険被保険者証等の再交付を受けたいとき

再交付できるものは、被保険者証、負担限度額認定証、負担割合証等です。

介護保険被保険者証等再交付申請書(PDF:70KB)

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介護保険に関する書類の送付先を変更したいとき

介護保険に関する書類の送付先を変更する時は、送付先変更届を提出いただく必要があります。

送付先変更届(PDF:146KB)

送付先変更届(記入例)(PDF:250KB)

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居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

居宅介護サービス計画を居宅介護支援事業者に作成依頼したときは、以下の書類の提出が必要です。

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(PDF:163KB)

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書(PDF:178KB)

【小規模多機能型居宅介護(予防)】居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(PDF:190KB)
小規模多機能型居宅介護支援事業者をご利用の場合は、こちらの様式となります。

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要介護認定等の資料提供

ケアプラン作成のための認定情報の提供を受けたいときは、以下の書類で申請してください。

要介護認定等の資料提供申請書(PDF:190KB)

資料提供は高齢介護課窓口でお渡しいたします。(申請から3営業日後)

郵送での受け取りを希望される場合は、返信用封筒をご用意ください。

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介護保険で適用になる住宅改修を行うとき

住宅改修について知りたいときは、介護保険による住宅改修費の支給のページをご覧ください。

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(償還払いの場合)(エクセル:25KB)
記入例(PDF:237KB)

受領委任払用介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修支給申請書(受領委任払いの場合)(エクセル:29KB)
記入例(PDF:401KB)

住宅改修が必要な理由書(PDF:10KB)
担当のケアマネジャーが作成してください

半田市介護保険住宅改修費支給に関する同意書(PDF:36KB)
入院・入所中または認定結果が出る前に住宅改修を行う場合に必要です

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介護保険で適用になる福祉用具を購入するとき

福祉用具購入について知りたいときは、介護保険による福祉用具購入費の支給のページをご覧ください。

介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(償還払いの場合)(エクセル:28KB)
記入例(PDF:374KB)

受領委任払用介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書様式第3(第4条関係)(受領委任払いの場合)(エクセル:32KB)
記入例(PDF:400KB)

特定福祉用具販売証明書(PDF:75KB)
参考様式です。販売店に発行してもらいます。

半田市介護保険福祉用具購入費支給に関する同意書(PDF:37KB)
入院・入所中または認定結果が出る前に福祉用具を購入する場合に必要です

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福祉用具購入費等受領委任払事業者登録申請書

事業者が受領委任払いを取り扱うためには、事前に半田市に登録していただく必要があります。

登録に関することについて知りたいときは、受領委任払い事業者登録を行う事業者の方へのページをご覧ください。

福祉用具購入費等受領委任払事業者登録申請書様式第1(第4条関係)(エクセル:32KB)

確認書様式第2(第4条関係)(PDF:81KB)

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事故報告

事故や感染症の発生などが発生した場合は、半田市へ連絡・報告をいただく必要があります。

取り扱いについては、介護保険サービス事業者における事故等発生時の報告の取扱いについて(PDF:82KB)をご覧ください。

また、事故報告については以下の書類をご利用ください。

事故報告書(PDF:40KB)

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短期入所サービス利用日数延長届出書

居宅サービス計画作成時に、短期入所サービスの利用日数が有効期間のおおむね半数を超えると判断される場合は、「短期入所サービス利用日数延長届出書」を提出してください。

短期入所サービス利用日数延長届出書(PDF:66KB)

短期入所サービス利用日数延長届出書(記入例)(PDF:111KB)

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よくある質問

お問い合わせ

福祉部高齢介護課

電話番号:0569-84-0649

ファックス番号:0569-25-2062

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