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更新日:2019年8月8日

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実地指導の事前提出資料について

地域密着型サービス事業所実地指導の事前提出資料について

地域密着型サービスは市が指定権者であり、介護保険法第23条に基づき、事業所に対して実地指導を行っています。

実地指導にあたり、提出が必要な書類については、こちらからダウンロードすることができます。 

事前提出資料のダウンロード

サービス種類

事前提出資料(ダウンロード)

認知症対応型通所介護

1.自己点検シート(エクセル:102KB)

2.加算等チェックシート(介護)(エクセル:32KB)

3.加算等チェックシート(予防)(エクセル:63KB)

4.利用実績一覧(参考様式1)(エクセル:26KB)※3か月分作成

5.勤務形態一覧表(参考様式2-1)(エクセル:97KB)※3か月分作成

6.勤務形態一覧表(参考様式2-2)(エクセル:41KB)※3か月分作成

認知症対応型共同生活介護

1.自己点検シート(エクセル:76KB)

2.加算チェックシート(介護)(エクセル:45KB)

3.加算等チェックシート(予防)(エクセル:69KB)

4.利用実績一覧(参考様式1)(エクセル:26KB)※3か月分作成

5.勤務形態一覧表(参考様式2-1)(エクセル:56KB)※3か月分作成

6.勤務形態一覧表(参考様式2-2)(エクセル:43KB)※3か月分作成

小規模多機能型居宅介護

1.自己点検シート(ワード:116KB)

2.加算等チェックシート(介護)(エクセル:34KB)

3.加算等チェックシート(予防)(エクセル:55KB)

4.利用実績一覧(参考様式1)(エクセル:26KB)※3か月分作成

5.勤務形態一覧表(参考様式2-1)(エクセル:57KB)※3か月分作成

6.勤務形態一覧表(参考様式2-2)(エクセル:50KB)※3か月分作成

地域密着型特定施設入居者生活介護

1.自己点検シート(エクセル:81KB)

2.加算等チェックシート(介護)(エクセル:36KB)

3.利用実績一覧(参考様式1)(エクセル:25KB)※3か月分作成

4.勤務形態一覧表(参考様式2-1)(エクセル:66KB)※3か月分作成

5.勤務形態一覧表(参考様式2-2)(エクセル:63KB)※3か月分作成

地域密着型通所介護

1.自己点検シート(エクセル:149KB)

2.加算等チェックシート(エクセル:60KB)

3.利用実績一覧(参考様式1)(エクセル:42KB)※3か月分作成

4.勤務形態一覧表(参考様式2-1)(エクセル:97KB)※3か月分作成

5.勤務形態一覧表(参考様式2-2)(エクセル:48KB)※3か月分作成

 

よくある質問

お問い合わせ

福祉部高齢介護課

電話番号:0569-84-0649

ファックス番号:0569-25-2062

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