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更新日:2019年3月5日

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地域包括ケアシステム推進体制

地域包括ケアシステムとは、医療・介護・予防・生活支援・住まいが地域において切れ目なく一体的に提供される体制です。その体制を構築するために、半田市においても地域の実態を踏まえた「在宅医療・介護連携の強化」、「認知症施策の推進」、「生活支援・介護予防サービスの基盤整備の推進」などに取り組んでいます。

厚生労働省の地域包括ケアシステムに関するページへ(外部サイトへリンク)

半田市地域包括ケアシステム推進協議会

高齢者が可能な限り住み慣れた地域で自分らしい暮らしを続けることができるよう、地域包括ケアに関する現状分析や、今後、必要となる取り組みやサービスなどについて、調査・研究するとともに、地域住民をはじめ医療・介護の関係機関や行政といった、地域包括ケアに携わる多職種の顔の見える関係を形成し、より連携を図ることを目的として設置しています。

半田市地域包括ケアシステム推進協議会設置要綱(PDF:47KB)

これまでの協議会で検討されたものです。詳しくは該当ページ又はファイルをご覧ください。

終末期医療に関する事前指示書について

身元保証ガイドライン(PDF:580KB)について

医療介護従事者のための「終末期医療」の意思決定についてのガイドライン(PDF:215KB)について

在宅医療・介護連携部会

  • 設置目的・・・慢性期・維持期・終末期などでも自宅で暮らすことのできる支援体制の構築

医療・介護の両方を必要とする高齢者が、住み慣れた地域で人生の最期まで暮らし続けることができるよう、在宅医療と介護サービスを一体提供する体制を整備する。

  • メンバー・・・医師、歯科医師、薬剤師、訪問看護師、介護支援専門員、半田病院、包括支援センターなど
  • 開催頻度・・・1回/2か月

半田市在宅医療連携システム(だし丸くんネット)

診療所、かかりつけ薬局、訪問看護ステーション、ケアマネジャーなど医療と介護の専門職間で患者情報を共有するシステムです。

半田市在宅医療連携システム(だし丸くんネット)

在宅生活支援部会

  • 設置目的:在宅生活を継続するための介護予防・生活支援サービスの充実

単身世帯や軽度認知症など支援を必要とする高齢者に対し、多様な生活支援サービスを提供できる体制の整備について協議する。また、サービスの担い手として高齢者が社会参加することで、生きがいや介護予防効果に繋がることにより健康寿命の延伸を目指す。

  • メンバー:介護支援専門員、ボランティア団体、シルバー人材センター、社会福祉協議会、生涯学習課、地域福祉課、保健センターなど
  • 開催頻度:1回/2か月

介護保険運営協議会

介護保険の運営が円滑かつ適切に行われるよう、基本方針及び諸課題を調査・審議するために協議会を設置しています。

介護保険運営協議会のページへ

半田市在宅ケア推進地域連絡協議会

  • 設置目的・・・保健・医療・福祉・介護の各関係機関と行政の情報共有及び意見交換の場
  • メンバー・・・医師、歯科医師、薬剤師、訪問看護師、介護支援専門員、介護保険施設、包括支援センター、保健センターなど
  • 開催頻度・・・1回/2か月

医療・介護の連携ツール

医療と介護の連携のために、以下のツールを作成しました。ご自由にダウンロードしてお使いください。

連携ツール集約

協議会等で作成した連携ツール

名称

使い方

留意点

作成

連携ツール①

ファクシミリネットワークによる在宅ケア連絡票(ワード:32KB)

ファクシミリネットワークによる在宅ケア連絡票(PDF:60KB)

記入例(ファクシミリネットワークによる在宅ケア連絡票)(PDF:46KB)

 

職種を問わず、多職種間での連絡調整などに使用するシートです。

この連絡票での回答(返信)は診療報酬にある診療情報提供料は算定できません。 ※1

連携ツール②

半田市介護サービス利用のための健康診断書(ワード:22KB)

半田市介護サービス利用のための健康診断書(PDF:94KB)

記入例(介護サービス利用のための健康診断書)(PDF:47KB)

居宅サービス及び施設サービスのいずれのサービス利用にもこの一種類の書式を使用します。

有効期限は診断日より12か月です。

利用者または利用者の依頼を受けたケアマネジャーが原本を保管し、必要に応じてコピーし介護サービス提供事業者に提供します。

※1

連携ツール③

ケアプランチェック依頼票(ワード:22KB)

ケアプランチェック依頼票(PDF:88KB)

記入例(ケアプランチェック依頼票)(PDF:39KB)

【依頼】ケアマネ→主治医

【返信】主治医→ケアマネ

ケアマネジャーから主治医へケアプランチェックの依頼に使用するシートです。

【医療と介護の連携強化】

利用者が医療系サービスを希望する場合は、①で主治医の意見を求め、③で主治医に送付します。

※1

連携ツール④

担当ケアマネジャー連絡票(ワード:21KB)

ケアマネ→主治医

新しくまたは交代した担当ケアマネジャーから主治医へ連絡するシートです。   ※2

連携ツール⑤

入院時情報連携FAX送信票(エクセル:15KB)

【情報提供】ケアマネ→病院

【受取確認】病院→ケアマネ
在宅療養中の利用者が入院した際、担当ケアマネジャーが在宅での状況を入院先の病院へ情報提供をするシートです。 入院時情報連携加算Ⅰ・Ⅱにあたります。※(Ⅰ)(Ⅱ)の同時算定は不可。 ※3

※1:半田市在宅ケア推進地域連絡協議会(平28.9改訂)

※2:半田市地域包括ケアシステム推進協議会(平29.4)

※3:半田市居宅介護支援事業所連絡協議会(平30.4)

 

愛知県医師会・愛知県歯科医師会が作成した連携ツール

名称

使い方

留意点

作成

連携ツール⑥

居宅療養管理指導(介護予防居宅療養管理指導)に基づく情報提供様式(第2版)

 

愛知県医師会の在宅医療・介護・認知症ページへのリンク(外部サイトへリンク)

要介護1以上の高齢者、40~64歳の特定疾病により要介護1以上の認定を受けた方、要支援1・2の方は「介護予防居宅療養管理指導」の対象となります。 様式は愛知県医師会のホームページからダウンロードできます。 ※4

※4:愛知県医師会(平20.3)

認知症対応検討会議

平成26~28年度に、本市における認知症支援について集中的に検討するために設置していました。平成29年度以降は、上記の各種会議において認知症の課題も含めて検討していきます。

≪参考≫

  • 設置目的・・・本市における認知症支援について、現状分析及び支援の在り方を調査・研究するとともに、認知症支援における関係機関・多職種連携の強化を図る。
  • メンバー・・・医師、薬剤師、学識経験者、看護師、民生委員、NPO法人、認知症支援ネットワーク、市民、家族会、民間企業、警察、包括支援センター
  • 開催頻度・・・1回/3か月

認知症対応検討会議で検討されたものです。詳しくは該当ページをご覧ください。

よくある質問

お問い合わせ

福祉部高齢介護課

電話番号:0569-84-0644

ファックス番号:0569-25-2062

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