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更新日:2019年11月1日

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国民健康保険各種様式

以下からダウンロードしてご利用ください。

本人や同世帯以外の方が代理で手続きをする場合

本人や同世帯以外の方が、代理で国民健康保険の手続きなどをするときは、委任状が必要です。

委任状(PDF:198KB)

委任状は、委任者の方がすべて記入をしてください。

また、委任状のほかに、委任者と代理人両方の本人確認書類が必要です。

国民健康保険に加入する場合

退職された方、扶養の適用を除外された方が国民健康保険に加入するときは、健康保険資格喪失連絡票が必要です。

健康保険資格喪失連絡票(PDF:224KB)

健康保険資格喪失連絡票は、事業所での記入が必要です。

国民健康保険給付に係る申請書

医療費が高額になりそうなとき(限度額適用認定証の申請)

限度額適用・標準負担額減額認定申請書(70歳未満)(PDF:60KB)

限度額適用・標準負担額減額認定申請書(70歳以上)(PDF:62KB)

制度の詳しい説明については、以下のページをご確認ください。

医師の診断でコルセット等を作成したとき(療養費の申請)

療養費支給申請書(PDF:153KB)

療養費支給申請書(ワード:60KB)

申請等の詳しい説明については療養費のページをご確認ください。

交通事故に遭ったとき(第三者行為による届出)

第三者行為による各種届出については交通事故にあったときはのページをご確認のうえ、必要書類をご提出ください。

出産育児一時金の申請書

出産育児一時金支給申請書(PDF:90KB)

申請等の詳しい説明については出産育児一時金のページをご確認ください。

葬祭費の申請書

葬祭費支給申請書(PDF:93KB)

申請等の詳しい説明については葬祭費のページをご確認ください。

海外療養費申請書

海外療養費申請書類一覧(療養費のページへ)

保険税に係る届出

保険税の減免申請書

国民健康保険税減免申請書(所得減少用)(PDF:84KB)

国民健康保険税減免申請書(一般)(PDF:60KB)

申請等の詳しい説明については減免のページをご確認ください。

非自発的失業者に係る保険税の軽減申告書

国民健康保険税の課税の特例に係る申告書(非自発的失業者に係る軽減申告書)(PDF:94KB)

申請等の詳しい説明については非自発的失業者に係る軽減のページをご確認ください。

保険税の納付方法の変更申出書

国民健康保険税納付方法変更申出書(年金天引きから口座振替へ)(PDF:84KB)

申請等の詳しい説明についてはの特別徴収のページ内「特別徴収を口座振替に変更できます」をご確認ください。

また、納付書払いから口座振替への変更を希望される方は、通帳と通帳印をお持ちの上、市内の金融機関、ゆうちょ銀行または市役所窓口にてお申込みください。

(口座振替の開始時期は届出から1か月程度かかります。)

お問い合わせ

福祉部国保年金課

電話番号:0569-84-0651

ファックス番号:0569-22-8561

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