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更新日:2019年11月1日

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交通事故にあったときは

交通事故など、第三者の行為によりケガをした場合、国民健康保険被保険者証を提示し、治療を受けることができますが、国保年金課に届出が必要となります。

この届出により、国保が一時的に医療費を立て替え、あとで加害者に過失の割合に応じて医療費を請求することになります。

まず警察に届けましょう

交通事故に遭った場合は、警察に届出をし、交通事故証明書を取得してください。

申請に必要なもの

  • 第三者行為による傷病届
  • 事故発生状況報告書
  • 同意書
  • 委任状兼同意書(福祉医療受給者のみ)
  • 交通事故証明書の原本、または損保会社が原本証明したもの

【注】交通事故証明書が物件事故の場合、人身事故証明書入手不能理由書も併せてご提出ください。

  • 保険証
  • 認印

第三者届出様式

下記の様式を記入し、交通事故証明書の原本、または損保会社が原本証明したものをあわせてご提出ください。

交通事故に係る書類の提出について(案内)(PDF:49KB)
傷病届

第三者行為による傷病届(PDF:37KB)

第三者行為による傷病届(エクセル:42KB)

第三者行為による傷病届【記入例】(PDF:55KB)

事故発生状況報告書

事故発生状況報告書(PDF:58KB)

事故発生状況報告書(エクセル:49KB)

事故発生状況報告書【記入例】(PDF:83KB)

同意書

同意書(PDF:34KB)

同意書(エクセル:29KB)

同意書【記入例】(PDF:40KB)

委任状兼同意書

福祉医療受給者の場合必要

委任状兼同意書(PDF:54KB)

委任状兼同意書(ワード:37KB)

人身事故証明書入手不能理由書

交通事故証明書が物件事故の場合、または被害者の氏名がない場合必要

人身事故証明書入手不能理由書(両面)(PDF:91KB)

人身事故証明書入手不能理由書(両面)(ワード:82KB)

人身事故証明書入手不能理由書(両面)【記入例】(PDF:107KB)

お問い合わせ

福祉部国保年金課

電話番号:0569-84-0651

ファックス番号:0569-22-8561

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