未熟児養育医療の給付について

指定養育医療機関に入院し、養育医療を受ける必要のある赤ちゃんに対して、入院医療費（医療保険各法の適用範囲内）及び入院時食事療養費について、その自己負担分（入院時食事療養費については標準負担額）を公費負担します。

室料、貸しおむつなどの保険対象外のものは自己負担です。

対象者

半田市に住所があり、次のいずれかに該当し、指定養育医療機関の医師が入院養育を必要と認めた赤ちゃん

1.出生時体重が2,000グラム以下のもの

2.生活力が特に薄弱であって次に掲げるいずれかの症状を示すもの

一般状態

• 運動不安、けいれんがあるもの
• 運動が異常に少ないもの

体温が摂氏34度以下のもの

呼吸器、循環器系

• 強度のチアノーゼが持続するもの、チアノーゼ発作を繰り返すもの
• 呼吸数が毎分50以上で増加の傾向にあるか、又は毎分30以下のもの
• 出血傾向の強いもの

消化器系

• 生後24時間以上排便のないもの
• 生後48時間以上嘔吐が持続しているもの
• 血性吐物、血性便のあるもの

• 生後数時間以内に現れるか、異常に強い黄疸のあるもの

• 上記に準ずる症状を示すもののうち市長が認めるもの

申請方法

申請受付

保護者（父又は母）が、半田市保健センターへ必要書類を添えて申請してください。

提出書類

養育医療の給付の申請をされる方は,次の書類が必要です。

以下を参考にして,すみやかに申請してください。

1.養育医療給付申請書

養育医療給付申請書（様式第1）（PDF：94KB）

申請者がもれなく記入し,署名押印をしてください。

※受療者（子ども）の個人番号通知が申請時に未発行であれば、空欄で結構です。

2.養育医療意見書

養育医療意見書（様式第2）（PDF：92KB）

指定養育医療機関で記入してもらってください。

その際,必ず医療機関の医師の印及び事務担当者の確認印をもらってください。

3.世帯調書

世帯調書（様式第3）（PDF：77KB）

生計を同一にする方全員についてご記入ください。

同じ世帯で、現在養育医療を受けている方がいらっしゃる場合は、備考欄にご記入ください。

同意書（様式第3別紙）（PDF：51KB）

平成29年1月1日時点で他市区町村に住民登録されていた方は、こちらも併せてご記入ください。

4.委任状兼同意書（子ども医療費請求等に係る委任状）

委任状兼同意書（様式第4）（PDF：76KB）

申請者がもれなく記入し,署名押印をしてください。

5.健康保険証（子ども本人のもの。それがない場合には、申請者（保護者）のもの）

原本を提示してください。

6.子ども医療費受給者証

原本を提示してください。未発行の場合は、その旨お申し出ください。

7.所得税に関する証明書類

生計を同一にする扶養義務者全員の所得税に関する証明書類が必要です。

ただし,証明書上で扶養が確認できれば,その方の証明書は必要ありません。

1月から6月までの給付申請の場合は前々年分のもの、7月から12月までの給付申請の場合は前年分のものを提出してください。

• 平成30年7月～12月の給付申請⇒平成28年分の所得税の証明書（平成29年分の源泉徴収票など）をお持ちください。
• 平成31年1月～6月の給付申請⇒平成28年分の所得税の証明書（平成29年分の源泉徴収票など）をお持ちください。

※市町村の発行する市民税・県民税課税証明書等では原則申請ができないのでご了承ください。

(1)サラリーマン（給与所得のみで確定申告をしない方）の方・・・源泉徴収票（原本）

源泉徴収票を紛失された方は、会社で再発行してもらってください。

(2)確定申告をした方（サラリーマンで給与所得以外に所得のある方、自営業者等）・・・税務署長の発行する納税証明書（原本）及び確定申告書の控え（1表と2表の原本）

給与所得以外に所得のある方で確定申告をした方は、併せて源泉徴収票（原本）も提出してください。

(3)(1)または(2)の方で所得税の額が0円である方・・・(1)または(2)の証明書

(4)生活保護受給者・・・生活保護受給証明書

 

転院する場合

養育医療券に記載の医療機関を転院する場合は、保健センターへ転院申請が必要です。

転院申請に必要な書類

1. 養育医療給付申請書（PDF：94KB）
2. 養育医療意見書（PDF：92KB）（転院先の指定養育医療機関の医師が作成したもの）
3. 転院理由書（PDF：48KB）（転院元の指定養育医療機関の医師が作成したもの）
   
   

その他

申請後、給付決定がされると、保健センターから申請者に「養育医療券」を送付します。

送付された「養育医療券」は、すみやかに入院中の指定養育医療機関へ提出してください。