成岩地域共創センター 使用希望調査票
提出期間：令和8年4月27日～5月15日まで
提出先：半田市市民協働課（３階25番窓口）

申請者　	団体名　団体名　　わくなるダンスサークル
住所　　半田市成岩本町2-1
氏名　　半田　太郎
連絡先(TEL)　0569-21-3111

■社会教育団体（※1）
□上記以外の団体・個人	
　下記のとおり使用を希望します。
記	
	使用目的	ダンスの練習に利用するため		
	使用室名(※2)	使用希望の部屋に○をつけてください。		
		○	多目的室1-A（70㎡：42畳程度）		
			多目的室1-B（70㎡：42畳程度）		
			多目的室2-A（27㎡：16畳程度）		
			多目的室2-B（27㎡：16畳程度）		
			会議・研修室-A（28㎡：17畳程度）		
			会議・研修室-B（28㎡：17畳程度）		
			ライブキッチン（58㎡：35畳程度）		
	使用日時(※3)	月	日	曜日	時間		
　		７月	３１日	（金）	　午後７時から　　　　　	午後９時まで	　	
		８月	２０、２８日	（木）（金）	　午後７時から　　　　　	午後９時まで		
		９月	２７日	（日）	　　午前９時から　　　　　	午前１１時まで		
		10月	２５日	（日）	　　午前９時から　　　　　	午前１１時まで		
	使用見込み人員	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　10　人		
	物品販売等の有無	有・　無
※興行等に使う場合であって、「有」の場合は、通常の２倍の使用料となります。		
※	1　「社会教育団体」とは、社会教育活動を目的とする団体で、目的の達成のために活用する場合
は使用料が減免される場合があります。団体登録には生涯学習課の許認可が必要です。
※	
ひと月に複数日使用する場合は、例のように使用日を列挙するか、別紙を添付してください。

調整の都合上、時間の単位は可能な限り
「00分」としてください（「●時30分」など、「何分」とならないようにしてください）。

2　貸室の一体利用の可否については同封資料をご参照ください。
※	3　ひと月に複数日の利用をご希望の場合は、上記枠内に並べて記入するか、別紙にて　
使用日時をお示しいただいても構いません。